. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .             .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

                                                        ( miejscowość, data )

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

( Dane osoby skarżącej nazwisko imię, nr PESEL, adres korespondencyjny, e-mail, nr  telefonu )

Województwa  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

za pośrednictwem WORD  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

( wpisać właściwe: województwo oraz WORD )

na przebieg egzaminu państwowego na prawo jazdy

W dniu .  .  .  .  .  .  .  .  .  . egzaminator Pan .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  przeprowadzał ze mną teoretyczną / praktyczną część egzaminu

państwowego na  kat. .  .  .  .  .  .  prawa jazdy  w  WORD .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Korzystając z przepisu § 31 ust.8 Rozporządzenia MI z 27-10-2005 w sprawie szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień… ( Dz. U. 217 poz.1834 ) składam niniejszą skargę, albowiem:

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Proszę o przeanalizowanie oceny egzaminatora i w przypadku stwierdzenia uchybień - unieważnienie tego egzaminu.

Ponadto proszę o umożliwienie mi zapoznania się z nagranym przebiegiem egzaminu w obecności n/w

pełnomocnika w siedzibie WORD .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  oraz przekazanie płyty z nagranym przebiegiem mojego egzaminu, na podstawie przepisu art. 73. § 2 kpa

Jako mojego pełnomocnika w tej sprawie ustanawiam:

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

( Dane pełnomocnika nazwisko imię, nr DO, adres korespondencyjny )

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

( podpis osoby skarżącej )

do wiadomości:

Ogólnopolska Izba Gospodarcza OSK z/s w Koszalinie 

Oddział Terenowy w .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .

( właściwy adres siedziby oddziału OIGOSK z/s w Koszalinie ) 

z prośbą o przystąpienie do postępowania skargowego.

W przypadku ustanowienia pełnomocnika należy wnieść opłatę skarbową w kwocie 17 zł na r-k urzędu miejskiego właściwego na miejsce składania skargi.